Objectifs

Vers une meilleure connaissance et utilisation des ressources

La MAIA cherche, en s’appuyant sur l’existant, à repenser l’organisation des services et structures d’aides et de soins sur un territoire au travers :

• Une meilleure connaissance des missions de chacun pour améliorer la lisibilité du système d’aide et de soins.
• Une connaissance et reconnaissance de chacun dans sa pratique
• Un meilleur repérage des difficultés rencontrées par la personne et d’une réponse directe vers le bon partenaire
• Une identification des situations complexes nécessitant un accompagnement renforcé

Des tables de concertation tactiques sont ainsi organisées 4 fois par an sur le territoire Centre Ouest Morbihan et sur le territoire Centre Bretagne (Côtes d’Armor). Ces réunions mobilisent les responsables de services d’aide et de soins, des champs sanitaire, social et médico-social, impliqués dans l’organisation du maintien à domicile, des esponsables de services et structures (SAAD, SSIAD, EHPAD…), ARS, département, professionnels de santé libéraux, représentants services hospitaliers….).

Des tables de concertation stratégiques sont organisées au niveau départemental réunissant les décideurs institutionnels, les financeurs, les représentants d’usagers…

Les professionnels réunis dans un guichet intégré au service d’un meilleur parcours de l’usager

Aujourd’hui, la multiplicité des structures de prise en charge et le manque de clarté sur les rôles dévolus à chacun des acteurs, induit un manque de lisibilité pour les personnes fragilisées, leurs familles, mais également pour les professionnels.

Ce guichet est composé des principaux services accueillant le public âgé. C’est un ensemble d’acteurs du champ sanitaire, social et médicosocial qui s’engagent dans le partage de pratiques communes d’information, de repérage des besoins et d’orientations adéquates de l’usager.

Le gestionnaire de cas : une nouvelle fonction au service des situations les plus complexes

La mission du gestionnaire de cas consiste en un accompagnement de proximité des situations les plus complexes, repérées par les professionnels, et pour lesquelles se retrouvent imbriquées des problématiques d’ordre médical, social, environnemental, et familial.

Ainsi lorsqu’un partenaire (services d’aide et d’accompagnement à domicile, service social hospitalier, services de soins infirmiers à domicile, professionnels libéraux…) identifie une situation complexe, il peut saisir le service gestion de cas.

Le gestionnaire de cas :

• coordonne en favorisant la concertation des secteurs médical, médico-social et social ;
• assure un suivi continu dans le temps, y compris lors des épisodes d’hospitalisation ;
• est l’interlocuteur direct de la personne, de son entourage et des professionnels ;
• recueille les informations utiles à l’accompagnement de la personne ;
• évalue l’ensemble des besoins de la personne ;
• planifie les services à mettre en place et en assure le suivi, dans le respect du projet de vie de la personne.

Le gestionnaire de cas accompagne au maximum 35 personnes et bénéficie d’une formation diplômante.